sábado, 27 de junio de 2009
domingo, 7 de junio de 2009
martes, 19 de mayo de 2009
martes, 28 de abril de 2009
“LA ECLAMPSIA”
1.Definición y clasificación.
2.Tratamiento.
3.Actuación de enfermería.
Eclampsia
1.Definición y clasificación
Es el síndrome de hipertensión inducida por el embarazo.
Cuando el síndrome se presenta con hipertensión, proteinuria y edema, se denominará preeclampsia.
La patogenia de este cuadro es desconocida y suele empezar a manifestarse a partir de la semana 20 de gestación.
La preeclampsia se clasifica en:
Preeclampsia leve cuando las cifras tensionales son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistólica y 90 mm Hg de diastólica.
Preeclampsia severa cuando las cifras tensionales son iguales o superiores a 160 mm Hg de sistólica y 90 mm Hg de diastólica.
Cuando el cuadro se agudiza aún mas y aparecen las convulsiones se denomina Eclampsia.
La Eclampsia se clasifica en:
- Eclampsia convulsiva, caracterizada por la aparición de convulsiones tonico-clónicas.
Eclampsia comatosa, se caracteriza por la perdida de consciencia inicial o postconvulsional y estado comatoso.
La eclampsia es una emergencia obstétrica mayor, con una elevada morbi-mortalidad que se debe evitar con una rápida y eficaz movilización de los recursos y la instauración inmediata del tratamiento adecuado si se quiere evitar una catástrofe.
2 TRATAMIENTO
El tratamiento irá enfocado a:
-1º Controlar las convulsiones. Se utilizará Diazepam y Mn SO4.
-2ºTratamiento antihipertensivo para controlar la hipertensión grave. Inicialmente con Labetalol (Trandate),Esmololol (Bervibloc);a veces asociado con Hidralacina (Idrapress) y nifedipino (Adalat).
-3ºExtracción del feto y la placenta.
La eclampsia se asocia a una elevadísima morbi-mortalidad fetal, siendo las causas mas frecuentes de muerte materna la hemorragia intracraneal y el fracaso renal agudo. Las causas más frecuentes de muerte fetal son la prematuridad, la asfixia y la acidosis fetal.
3.ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
-1º Optimizar la preparación del quirófano:
- Cuna térmica.
- Instrumental y fungibles para la cesárea.
- Carro de intubación difícil localizado y accesible.
-2º Establecer prioridades:
- Localizar a la enfermería de refuerzo.
- Un enfermero deberá de dedicarse exclusivamente a la anestesia, debiendo de preparar una anestesia general con Penthotal y anectine. Siempre se realizará una intubación de secuencia rápida con maniobra de Shellick.
Preparará todo lo necesario para la canalización de accesos arteriales y venosos centrales, así como vías periféricas de grueso calibre.
También realizará o delegará en la realización del sondaje vesical.
- La enfermera instrumentista se lavará y preparará todo lo necesario
para poder llevar a cabo la cesárea, supervisando y encargándose de coordinar la actuación del enfermero de refuerzo, la auxiliar y el celador. Si es necesario solicitará la ayuda de la matrona y comprobará si el pediatra ha sido avisado de la urgencia.
La correcta y rápida actuación de todo el equipo serán imprescindibles para reducir la morbi-mortalidad tanto de la madre como del feto, pudiéndose realizar la extracción del mismo en un tiempo aproximado de 7minutos.
Posteriormente estas pacientes siempre irán a la unidad de cuidados intensivos por lo que habrá que solicitar la cama y preparar todo lo necesario para dicho traslado.
POSICIÓN DEL PACIENTE EN UNA
COLECISTECTOMÍA CON
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
PREPARACIÓN DE LA MESA "MAQUET" RADIOTRANSPARENTE
COLOCAR EL CABEZAL
DESLIZAR LA TABLA HACIA LA CABECERA (para que pueda colocarse el intensificador de imagen en zona abdominal)
DESPLAZAR LA MESA PARA QUE NO INTERFIERA CON EL RESPIRADOR.
POSICIÓN DEL PACIENTE
DECÚBITO SUPINO
PONER UNA ALMOHADILLA O RODILLO HINCHABLE POR DEBAJO DEL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DEL PACIENTE
COLOCAR LOS BRAZOR DEL PACIENTE SOBRE LOS BRAZALES FORMANDO ANGULO DE 90º CON EL TRONCO Y SUJETARLOS CON LA CINCHA
"TECNICA QUIRURGICA EN LA EXTRACCION DE ORGANOS"
INTRODUCCION
El objetivo que persigue la extracción de órganos para trasplante es conseguir unos órganos viables sin lesionarlos y preservarlos hasta su implante. Hoy en día esto lo logramos gracias a los avances en la técnica quirúrgica de extracción multiorgánica y al empleo de soluciones de preservación frías a (4°C) que difieren en su composición según el órgano a extraer. Así conseguimos mantener viables un corazón 4 horas, un pulmón entre 7 y 8 horas, un hígado entre 12 y 18 horas y un riñón o un páncreas hasta más de 24 horas.
Aproximadamente el 80% de las "extracciones" que hoy efectuamos son multiorgánicas, y en un 20-25% de los casos comprende tanto órganos torácicos como abdominales. Ello implica que deben actuar al unísono y coordinadamente equipos de diferentes especialidades quirúrgicas, cada uno de los cuales debe obtener su órgano sin perjudicar la extracción de los demás.
TIPOS DE DONANTES
Los órganos para trasplante generalmente se extraen de un donante "cadáver" que puede encontrarse en situación de "corazón latiente" (mantenido hemodinamicamente) o de "corazón parado" (en parada cardiaca). La falta de órganos para trasplante ha conducido al diseñó de técnicas de obtención de injertos a partir de un donante "vivo", habitualmente emparentado, pudiendo obtener de esta forma un riñón o segmentos de hígado, páncreas o intestino con una mínima morbilidad y con una mortalidad que desgraciadamente aun no es el 0% deseable.
En esta comunicación vamos a centrarnos en la técnica quirúrgica de extracción multiorgánica en el "donante cadáver a corazón latiente".
ORGANIZACION Y COORDINACION DE LOS EQUIPOS QUIRURGICOS
Anteriormente ya comentamos que el proceso de extracción multiorgánica en el donante cadáver mantenido hemodinamicamente conlleva la actuación y coordinación de varias disciplinas quirúrgicas que deben intervenir de forma simultanea sin afectar a la viabilidad de los diferentes órganos a extraer.
En el caso de un donante "ideal" del cual pueden obtenerse todos los órganos hoy en día trasplantables, se requiere la actuación de los siguientes equipos quirúrgicos:
Cirugía cardiaca: Un cirujano, un ayudante y un perfusionista/instrumentista)
Cirugía Torácica: (Un cirujano; un ayudante y un perfusionista)
Equipo de extracción hepática (± pancreática ± intestinal): un cirujano, dos ayudantes y un perfusionista)
Equipo de extracción renal (un cirujano, un ayudante, un perfusionista)
Cirujanos extractores de otros tejidos (piel, huesos, válvulas cardiacas, corneas)
Anestesista (del centro extractor)
El hospital generador de los órganos aporta también el/la DUE instrumentista y el resto de personal de enfermería, auxiliares y celadores precisos para la extracción.
El coordinador de trasplantes debe planificar la actuación de todo este personal tanto en lo referente a localización del personal, la hora de inicio de la extracción y traslado de vuelta al centro donde se implanten los órganos, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de cada órgano y el tiempo disponible para su implante con garantías.
FASES DE LA EXTRACCION MULTIORGANICA
El proceso de extracción de 6rganos comprende dos fases quirúrgicas:
Cirugía "in situ" es la cirugía que se practica en el donante de órganos; su objetivo es la extracción de un órgano sano y viable. Es lo que generalmente recibe el nombre de "extracción".
Cirugía "ex situ" preparación final del órgano ya extraído y perfundido que se efectúa fuera del cuerpo del donante; la denominamos "cirugía de banco".
El donante cadáver puede encontrarse en situación de:
Parada cardiaca (donante a corazón parado): requiere una técnica similar en sus fundamentos a la de la extracción rápida y será tratada en otro tema.
Mantenido hemodinamicamente (donante a corazón latiente): este puede encontrarse en dos situaciones hemodinámicas:
Estable: permite la disección, canulación, perfusión y extracción reglada de los órganos (técnica clásica de extracción multiorgánica; Starzl, 1984).
Inestable con peligro de parada cardiaca: obliga a realizar técnicas de extracci6n rápidas, sin apenas disección de los órganos a extraer, siendo su objetivo la salvación del máximo de órganos posibles. Básicamente consiste en la canulación y perfusion de los órganos; posteriormente se procede a la disección y extracci6n de los mismos (técnica de extracci6n rápida; Starzl, 1987).
Básicamente estas son las dos técnicas actualmente disponibles. La denominada técnica de extracción en bloque (Nakazato, 1992) es una variante de la técnica de extracción rápida que también comentaremos.
CIRUGIA "IN SITU": TECNICA QUIRURGICA EN EL DONANTE CADAVER
Técnica de extracción multiorgánica clásica
Una vez el donante en quirófano se coloca sobre la mesa en posición de decúbito supino; situamos dos rodillos en su espalda, a la altura de los hombros y del xifoides, que facilitaran posteriormente la esternotomia y la disección de la aorta al nivel diafragmático. Administramos cobertura antibiótica con una cefalosporina de 2ª generación con el antibiótico que previamente
Ilevara pautado en Reanimación si existía algún cultivo positivo. El anestesista debe procurar mantener la estabilidad hemodinámica del paciente así como una adecuada oxigenación de los órganos hasta el momento de su extracción, practicando las medidas terapéuticas habituales en cualquier paciente sometido a una anestesia general. En caso de extracción pulmonar se intubara con un tubo endotraqueal n° 8-9 Fr que facilite la realización de broncoscopia si fuera preciso. También se le colocara sonda nasogastrica. Tomamos varias muestras de sangre (para crossmatch, seroteca, tipaje, etcetera) que serán repartidas a los diferentes equipos.
Desde el inicio se deben tener preparado todo lo necesario (líquidos de preservación, cánulas, líneas, etc.) para salvar todos los órganos posibles en caso de desestabilización brusca o parada del donante y proceder a una extracción rápida como mas tarde veremos.
Una vez colocados los paños de campo, la intervención la inician simultáneamente un cirujano del equipo de extracción cardiaca ayudado por otro pulmonar (situados a la altura del tórax) y un cirujano del equipo de extracción hepática con su/s ayudante/s (situados a la altura del abdomen).
La incisión es una estereotomía y laparotomía media (desde el yugulo esternal hasta la sínfisis del pubis).
Incisión: esterno-laparotomía media.
Tras entrar en la cavidad cardiotoracica (esternotomia media) y abdominal (laparotomía media xifo-pubiana) se procede de la siguiente manera:
Valoración de los órganos a extraer:
Donante cardiopulmonar: Tras la apertura del pericardio y las pleuras se valora:
Corazón:
Parámetros de función intraoperatorios (presión arterial, PVC, frecuencia cardiaca, alteraciones del ECG y dosis de inotropos).
Visualización directa: descartar contusión cardiaca, valorar el aspecto de la contractilidad cardiaca, defectos interventriculares o interauriculares, dilatación de cavidades cardiacas).
Palpación externa (descartar lesiones coronarias y la existencia de thrill por defectos anatómicos asociados).
Pulmón: Plantea una serie de problemas específicos (edema pulmonar neurogenico, infecciones traqueobronquiales tras intubación, aspiraciones tras reanimación cardiopulmonar, atelectasias, contusiones, etc...) que pueden hacer aconsejable la realización de broncoscopia durante la extracción. Tras abrir las pleuras se explora macroscopicamente el pulmón procurando minimizar lesiones por manipulación quirúrgica.
Donante de órganos abdominales: Tras abrir el peritoneo y entrar en la cavidad peritoneal comprobamos el aspecto, tacto y funcionalidad de los órganos a extraer (generalmente hígado y riñones, muy rara vez el páncreas) as! como de sus pediculos vasculares Se revisan meticulosamente descartando patologías de los mismos o de otros órganos que pudieran contraindicar la extracción (neoplasias no conocidas por ejemplo). La experiencia del cirujano extractor es crucial a la hora de valorar el órgano, pero en ocasiones se requiere la opinión del anatomopatologo antes del implante. En el caso del trasplante hepático, la macroesteatosis severa (>60%) no identificada antes de la extracción es la principal causa de rechazo del órgano para trasplante. En donantes renales de edad avanzada (cada vez mas frecuentes) se suelen requerir la valoración preimplante del grado de esclerosis y el volumen nefronal disponible.
Una vez aceptados los diferentes órganos se le confirma la aceptación al coordinador que a su vez lo notifica al resto del equipo que esperan para su implante, y prosiguen la intervención los diferentes equipos extractores. En caso de necesitar biopsia preimplante, el coordinador avisa al anatomopatologo correspondiente para que procese las muestras urgentemente. Entonces se prosigue con la extracción.
Preparacion para la canulacion:
Equipo cardio-toracico: se diseca la aorta a nivel del cayado, el surco interauricular, la arteria pulmonar y la vena cava superior e inferior, dejándolas preparadas para su posterior canulación o sección.
Las cánulas (aguja) se insertaran posteriormente en:
Cardioplejia, en el cayado aortico.
Pulmoplejia, en la arteria pulmonar o en la orejuela izquierda.
Equipo abdominal:
Su primer objetivo es dejar disecada la aorta a dos niveles: por encima de su bifurcación en arterias iliacas (donde se insertara la cánula de perfusion) y en el hiato diafragmatico en su entrada a la cavidad abdominal (donde luego se colocara una ligadura o clamp). Para ello se procede a movilizar todo el paquete intestinal (maniobra de Catell) dejando al descubierto la vena cava inferior y aorta inframesocolicas desde la salida de la vena renal izquierda hasta su bifurcación en vasos iliacos. Ambas (aorta y cava inferior) se disecan y se dejan listas para su posterior canulación. La cánula en aorta la introduciremos mas tarde en dirección craneal justo por encima de su bifurcacion en arterias iliacas y por la cava exanguinaremos.
Aprovechamos este momento para ligar y seccionar la arteria mesentérica inferior nada mas sale de la aorta con el fin de evitar posteriormente la perdida de liquido de preservación hacia el intestino grueso. También solemos aprovechar este momento para referenciar la arteria mesentérica superior.
A continuación se diseca el hiato diafragmático rechazando el esófago y estomago, hacia la izquierda y seccionando el pilar esofágico derecho; a este nivel disecamos la aorta y dejamos pasada una ligadura gruesa que nos permitirá luego cerrar a este nivel la aorta evitando el paso de liquido (rico en potasio) hacia los órganos de la cánula de aorta abdominal se perfundira posteriormente con la solución de preservación los riñones (a través de las arterias renales), el hígado (a través de la arteria hepática), el páncreas (por las arterias esplénica y mesentérica superior) y el intestino delgado (por la arteria mesentérica superior).
Realizadas estas maniobras, estaríamos en condiciones de efectuar una canulación y perfusión rápida de todos los órganos (intratoracicos y abdominales) en caso de necesidad (por inestabilidad con hipotensión severa no remontable o parada cardiaca). Habitualmente puede proseguir la extracción y si el equipo abdominal no ha terminado la disección de los órganos a extraer, los cirujanos cardio-toracicos se retiran del campo operatorio momentáneamente.
Disección de los órganos abdominales: si el paciente esta estable continúa la diseccion de los órganos abdominales a extraer.
A continuación disecamos la vena mesentérica superior (VMS) a nivel retropancreatico, justo en su entrada en el proceso uncinado pancreático y se deja referenciada; por ella canularemos posteriormente hasta Ilegar con la cánula a la vena porta. Recordemos que el hígado necesita aporte de sangre portal y arterial, por lo que la solución de preservación le debe Ilegar a través de la arteria hepática (vía aorta abdominal) y por la vena porta (vía vena mesentérica superior, inferior o esplénica eje venoso esplenoportal). Preferimos utilizar la VMS por su fácil acceso y localización.
Luego se disecan los elementos del pediculo hepático, colédoco, arteria hepática y vena porta.
La arteria hepática se diseca hasta su salida en el tronco celiaco, arteria hepática, arteria coronaria stomatica, arteria esplénica). En un 30% de los donantes encontramos anomalías arteriales que deben reconocerse y respetarse, y que pueden obligar a efectuar posteriores reconstrucciones arteriales.
Luego se secciona el colédoco lo más cerca posible del páncreas y limpiamos la bilis lavando la vesícula biliar y el hepatocoledoco con 150 cc de suero salino fisiológico.
Llegado este punto tomamos una biopsia con trucut a nivel del lóbulo hepático izquierdo.
En este momento vuelven a incorporarse los cirujanos toracico y cardiaco, mientras acaba el equipo abdominal y se le pide al anestesista que heparinice al donante.
Heparinizacion sistémica:
Empleamos heparina sodica a dosis de 3 mg/Kg. peso del donante IV. Una vez pasados 3 minutos, podremos canular.
Canulación.
Equipo cardio-toracico:
Cayado de la aorta: se inserta una cánula de cardioplejia n° 14F que se fija mediante una sutura en bolsa de tabaco.
Arteria pulmonar: cánula de pulmoplejia n° 16F que se fija mediante otra sutura en bolsa de tabaco.
Ligadura de la cava superior preparada. Preparación de la orejuela izquierda y vena cava inferior para su apertura (por ahí exanguinaremos y drenaremos el corazón y el pulmón).
- Equipo abdominal:
Aorta infrarrenal: canula n° 24F
Vena mesenterica superior: canula n° 14F que se introduce hasta la porta Vena cava inferior infrarrenal: algunos equipos colocan una canula a este nivel para exanguinacion; actualmente no la colocamos, exanguinando a traves de la apertura que los cirujanos cardiacos efectuan en la vena cava inferior supradiafragmatica en el torax.
PGEI:
Una vez introducidas las canulas, el/la perfusionista del equipo toracico perfunde prostaglandina E1 (500 microgramos de Alprostadil) por arteria pulmonar. La PGE1 es un potente vasodilatador pulmonar que facilita la perfusion del pulmon. Esto ocasiona una hipotension sistemica mas o menos severa y una vez administrada se pasa rapidamente al siguiente paso.
Clampaje / perfusion-hipotermia / exanguinacion:
Se trata de una secuencia que debe realizarse de forma coordinada entre los diferentes equipos de extracción. Procedemos a clampar de forma simultanea la aorta a nivel del cayado cerca del tronco braquiocefalico y distal a la cánula de cardiopiejia, a la vez que se liga la aorta a nivel del hiato diafragmático. Simultáneamente se abren todas las cánulas de perfusion:
Todos los líquidos son perfundidos a 4°C y a una presión hidrostática de 1 - 1,5 metros.
Inmediatamente, hacemos un corte en la orejuela de la aurícula izquierda y otro en la vena cava inferior por encima del diafragma, permitiendo el drenaje de todos los órganos y la exanguinacion. Si habíamos colocado una cánula en la cava inferior infrarrenal, la abriremos para exanguinar los órganos abdominales, pero actualmente el drenaje lo efectuamos solo por la cava inferior a nivel del tórax.
La sangre y el líquido de perfusion se recogen con aspiradores. Se rellenan las cavidades pleuropulmonar y abdominal con suero fisiológico frió y hielo picado favoreciendo un más rápido enfriamiento de los órganos (hipotermia tópica). Una vez comprobada la correcta perfusion de los órganos, estos pueden ser extraídos. El cadáver sigue ventilado hasta que se completa la extracción pulmonar, pero se suspende cualquier otro soporte cardiocirculatorio.
Extracción de cada órgano:
Una vez comprobada la correcta perfusion y enfriamiento de cada 6rgano procedemos a su extracción del cadáver. El orden de extracción depende del grado de tolerancia a la isquemia de cada organo a extraer y es el siguiente:
1°. Corazon:
Una vez conseguida la asistolia y comprobada la buena perfusion seccionamos la aorta; las venas cavas superior e inferior, la arteria pulmonar y la aurícula izquierda respetando la entrada de las venas pulmonares para el injerto pulmonar. El organo es guardado en una bolsa de plástico inmerso en su liquido de preservación a 4°C. Se envuelve en otras dos bolsas de protección. Tomamos una cuña de bazo y ganglios para tipaje. Se retira el equipo cardiaco.
2º. Pulmón:
Seccionamos los ligamentos triangulares y disecamos a través del plano entre pericardio y cara anterior del esófago, extrayéndolo en bloque hasta que Ilegamos a la bifurcación traqueal. Se voltean hacia la izquierda; hacia la derecha cortando la pleura pericárdica, con lo que queda anclado solo por la traquea. El anestesista insufla los pulmones hasta conseguir su expansión a la vez que retira el tubo endotraqueal; entonces seccionamos y grapamos la traquea con aparato de autosutura. Sumergimos el pulmón en liquido de preservación y procedemos a su embalado en triple bolsa para su traslado. También tomamos muestras de bazo y ganglios. El equipo pulmonar se retira.
En casos de trasplante cardiopulmonar, se extraen ambos en bloque (corazón-pulmón).
3°. Hígado:
Una vez comprobado que el injerto esta correctamente prefundido, se inicia su extracción; mientras, mantenemos una perfusion más lenta de los riñones y el hígado a través de las cánulas de porta y de la aorta. Seccionamos el diafragma que rodea la cava inferior y los pilares, liberamos la cava inferior hasta identificar la salida de las venas renales, y por encima de ellas se secciona. A continuación se disecan la porta, la arteria hepática hasta su origen en el tronco celiaco (30% de las anomalías), el cual nos Ilevamos con un buen parche de aorta. Si de la arteria mesentérica superior saliera una arteria hepática derecha, el parche de aorta deberá incluir la arteria mesentérica superior con un parche de aorta.
Los riñones se siguen prefundiendo por la cánula de aorta.
Se toman injertos de arterias y venas iliacas por si fueran precisos. El hígado y los injertos se guardan inmerso en solución a 4°C y envuelto en triple bolsa. Tomamos muestra de bazo.
4° Pancreas:
Cuando se practica la extracción de páncreas suele realizarse de forma combinada a la hepática, extrayendo un bloque que incluye el hígado, el páncreas, el duodeno y el bazo, pero también puede efectuarse de forma independiente. La técnica de extracción es idéntica a la clásica, pero el duodeno lo seccionamos con aparatos de grapado, separando el estomago y despegando el bazo y el páncreas de sus fijaciones. Hay que tener en cuenta que el páncreas no puede hiperpenfundirse; al Ilegar al litro de perfusion frió por la vena porta, se suspende la perfusion a páncreas. Actualmente, se prefiere no canular la porta y perfundir sólo por aorta un máximo de 1-1,5 litros de UW. Es obligatorio tomar injertos de arteria y venas iliacas para reconstrucciones vasculares en banco.
5° Intestino delgado:
Los trasplantes de intestino delgado (yeyuno-ileon) se encuentran en sus albores. A los primeros intentos en humanos han seguido gran numero de fracasos (rechazo, infecciones, isquemia, mala preservación, mal función).
Se practica de forma anecdótica este tipo de implante y de extracción. La técnica es idéntica a la clásica, pero con la diferencia de que perfundimos a través de la vena esplénica, respetando la vena mesentérica superior, haciendo incompatible la extracción simultanea del páncreas salvo que se extraiga un injerto "cluster" (higado-pancreasintestimno delgado). El injerto obtenido abarca desde el angulo de Treitz, hasta el ileon terminal y debe incluir parche aortico de la arteria mesenterica superior. Finalmente, conviene recordar que requiere preparacion del donante mediante lavado intestinal con poli-etilen-glicol (10-30 mL/minuto por SNG) y antibioticos por SNG e IV (Starzl, 1992).
6° Rinones:
Finalmente, el equipo de extracción renal procede a la extracción de ambos riñones en bloque junto con aorta, cava inferior y ambos uréteres hasta la vejiga, separándolos mas tarde durante la cirugía de banco.
Los órganos, embalados e inmersos en sus respectivos líquidos de preservación, se transportan en neveras portátiles de plástico rodeados por hielo. Así mantenemos la temperatura de los órganos a unos 4°C. El transporte y almacenamiento del corazón parece mejor a 8-10 °C.
Hasta aquí hemos descrito la técnica clásica de extracción multiorgánica habitual, que con diversas modificaciones es la que practican la mayoría de los equipos de trasplante.
En ocasiones, la donación solo es renal o hepato-renal. En el caso de extracción hepatorrenal algunos equipos realizan un abordaje por laparotomía media ampliada en cruz subcostalmente, sin esternotomia. Los pasos son los mismos, canulando solo la aorta infrarrenal y la vena mesentérica superior, inferior, o esplénica. La exanguinacion es a través de una cánula que colocamos en la vena cava inferior infrarrenal. El orden de extracción es 1° el hígado y a continuación los riñones.
Técnica de extracción rápida.
En caso de inestabilidad hemodinamica con hipotensiones severas no remontables o peligro de parada cardiaca del donante durante el acto operatorio, procedemos directamente a heparinizar como en la técnica clásica y sin esperar, canulamos la aorta en el cayado, la arteria pulmonar y la aorta infrarrenal, clampando, perfundiendo y exanguinando como en la técnica clásica. La vena mesentérica superior podemos canularla luego, con el donante ya parado, y a través de ella perfundir la porta. Una vez perfundidos y enfriados los órganos procederemos a la disección de los órganos como en la técnica clásica, pero con la dificultad añadida de disecar vasos exangües, que pueden ser dañados si no se posee experiencia en la técnica de extracción. También requiere el empleo de una mayor cantidad de líquido de preservación por aorta, ya que perfundimos todo el paquete intestinal.
Si el donante se parara durante el acto operatorio, en ocasiones solo es posible salvar para la extracción el hígado y/o los riñones, por lo que las maniobras encaminadas a preparar la canulación aortica deben ser realizadas inicialmente, tras comprobar la viabilidad de los órganos (Starzl, 1987) (Yanaga, 1990).
Técnicas de extracción en bloque.
Tras la inspección de los órganos, disecamos la aorta y la arteria pulmonar en el tórax y la aorta abdominal y vena mesentérica superior (o inferior o esplénica) como en la extracción clásica. El colédoco es seccionado distalmente y la vesícula biliar la abrimos a nivel del fundus, limpiando su bilis mediante irrigacion de suero salino fisiológico. No se disecan mas estructuras y la canulación, heparinizacion, clampaje-perfusion-exanguinacion siguen los mismos principios que los descritos en la técnica clásica.
En el tórax puede efectuarse una extracción en bloque corazón pulmón cuando se requiere el empleo conjunto de ambos órganos. Seccionamos la aorta al nivel del cayado, las venas cavas superior e inferior, los ligamentos triangulares y el pericardio, disecamos el piano entre esófago y pericardio hasta la bifurcación bronquial y se secciona la traquea, extrayendo en una pieza ambos órganos.
En el abdomen la técnica consiste en resecar en bloque la aorta y la cava inferior desde el diafragma hasta la porción infrarrenal de estos vasos (por encima de la cánula de perfusion) así como los órganos con los órganos que nutren o drenan. Seccionamos el esófago abdominal y el yeyuno a nivel del ángulo de Treitz y movilizamos todo el intestino delgado y grueso dejando todo el espacio retroperitoneal a la vista. El bloque incluye el esófago abdominal, duodeno hasta el Treitz, el páncreas, el hígado y ambos riñones con sus uréteres seccionados al nivel de su entrada en vejiga, todos ellos con sus arterias y venas a aorta y cava. El piano de despegamiento del bloque es entre los cuerpos vertebrales y los grandes vasos (cava y aorta). A continuación serán separados mediante cirugía de banco (Nakazato, 1992).
¿QUE TECNICA DE EXTRACCION EMPLEAREMOS?
Todas las técnicas de extracción de órganos descritas consiguen órganos preservados y viables entre 4 horas (corazón) y más de 24 horas (riñón y páncreas); El pulmón puede ser preservado hasta unas 7 horas y el hígado entre 12-18 horas.
Ninguna técnica ha demostrado ser superior a las otras en cuanto a resultados de función del injerto a corto y largo plazo. Cada equipo siente preferencia hacia algún tipo de técnica concreta y como norma se suele utilizar la técnica clásica. La extracción rápida suele emplearse solo en caso de estricta necesidad (inestabilidad hemodinamica y/o parada cardiaca).
Ya comentamos que con la extracción rápida resulta mas dificultosa la identificación de las estructuras anatómicas vasculares en un campo exangüe y en cirujanos con poca experiencia pueden suceder lesiones generalmente vasculares (de arteria o vena). Por otra parte, la rapidez en la extracción "in situ" queda compensada con el mayor tiempo empleado en la cirugía de banco ("ex situ"). Los que preconizan la mínima disección de los órganos antes del clampaje y perfusión, atribuyen a su favor el hecho de que esto minimizaría la isquemia por vasoespasmo o lesión vascular durante la fase de disección; por el contrario, el mayor tiempo empleado en la cirugía de banco puede provocar isquemia caliente del órgano si no se controla durante la misma la temperatura del órgano y del liquido de preservación en el que se encuentra inmerso. La temperatura debe ser los ya conocidos 4°C.
Los partidarios de las técnicas de extracción rápida y en bloque también argumentan a su favor la menor duración del acto quirúrgico. La cirugía "in situ" puede efectuarse en 30 - 45 minutos, frente a los 90-120 minutos de la clásica, contando el periodo que va desde la incisi6n en piel hasta el clampaje y perfusion; por el contrario, la disección tras la perfusion, unida a la dificultad de la misma y la mayor duración de la cirugía de banco, al tener que disecar "bloques" de órganos, hacen que la duración total se iguale entre ambas técnicas.
No obstante, parece aconsejable minimizar la disección antes de la perfusion, limitándose a identificar las estructuras anatómicas minimamente imprescindibles.
CIRUGIA "EX SITU" (CIRUGIA DE BANCO).
Una vez extraídos los órganos del cadáver se conservan inmersos en líquido órgano especifico a una temperatura de 4°C. El órgano a implantar es preparado para que en el momento de su colocación (fase de isquemia caliente) nos limitemos a anastomosar las arterias, venas u otras estructuras (bronquio o traquea, colédoco, uréter) en el mínimo tiempo posible.
En el caso del corazón, la preparación consiste en una nueva perfusión de cardioplejia algo más rica en potasio y/o hematica para recalentarlo, a la vez que se preparan las aurículas, la aorta y la arteria pulmonar para la posterior anastomosis. También se sutura la zona abierta en la orejuela izquierda para drenaje (si se extrajo también pulmón).
En el caso del pulmón, se efectúa una nueva perfusion con liquido (bajo en potasio), pero esta vez de forma retrograda (es decir, de vena a arteria pulmonar) hasta que el liquido salga limpio. Seccionamos el ligamento arterioso y dividimos el parche de aurícula y pericardio por su línea media (separando [as venas pulmonares). Por ultimo se secciona el bronquio dos anillos por debajo de la bifurcación traqueal. Así estamos en disposición de efectuar un trasplante uní o bipulmonar secuencial (doble trasplante pulmonar), ya que ahora ya no se efectúan implantes de pulmón en bloque.
El hígado se prepara mientras es perfundido de nuevo a través de la cánula portal con solución de conservación. Eliminamos todo el tejido diafragmático y ligamos las tres venas diafragmáticas. Reforzamos la ligadura de la vena suprarrenal derecha y revisamos posibles puntos de sangrado en la cava supra, retro e infrahepatica que serian difícilmente hemostasiables una vez desclampado y relleno el injerto hepático. A continuación se prepara la arteria hepática limpiandola de tejido linfograso y simpatico; también ligamos ramas que puedan sangrar tras el desclampaje. Algunos equipos son partidarios de reconstruir la arteria hepática en el banco si existieran anomalías de la misma (normalmente una hepática derecha de la arteria mesentérica superior); nosotros somos partidarios de efectuar esta reconstrucción durante el implante del injerto en el receptor, ya que podemos medir mejor la distancia entre los cabos y evitamos elongaciones y rotaciones que no pueden predecirse durante la cirugía de banco. Finalmente se practica una colecistectomia con ligadura de la arteria cistica y del cistico y se vuelve a limpiar de bilis el colédoco irrigándolo con solución de conservación.
El hígado puede ser dividido en dos lóbulos independientes. El lóbulo hepático izquierdo comprende los segmentos I, II, III y IV. AI lóbulo derecho corresponden los segmentos V, VI, VII y VIII (Figura 19). En ocasiones, debemos reducir el tamaño del hígado por la disparidad de tamaños entre donante y receptor; en este caso puede ser resecado uno de los lóbulos o los segmentos II y III para que quepa en la fosa hepática. En ocasiones se emplean los segmentos II y III como injerto para un receptor pediátrico y el resto del parénquima puede ser implantado a un adulto. El denominado "split' liver o partición hepática consiste en dividir el hígado en sus lóbulos derecho e izquierdo, cada uno con sus pediculos arteriales, venosos y biliares, as! como su correspondiente drenaje por suprahepaticas, obteniendo dos injertos para dos receptores. Estas técnicas se efectúan habitualmente en el banco; mientras se corta el parénquima se van ligando las estructuras vasculares y biliares que seccionamos y la superficie cruenta de corte se trata con sustancias hemostaticas; aun as!, son frecuentes [as hemorragias y bilirragias postimplante, por lo que recientemente se esta practicando la partición del injerto durante la cirugía "in situ" en el cadáver, consiguiendo mejor control de las estructuras seccionadas.
En el caso de haber extraído hígado-páncreas procederemos a separarlos dejando la arteria esplénica y la arteria mesentérica superior para el páncreas (salvo que saliera de ella una hepática derecha). La porta la seccionaremos por encima de su salida en páncreas. El páncreas acaba de prepararse resecando el duodeno sobrante, extirpando el bazo y ligando la vena y arteria esplénica distalmente al páncreas. La arteria esplénica y la arteria mesentérica superior se unen con un injerto iliaco en Y, dejando una sola arteria para anastomosar. A veces hay que recurrir a injertos venosos para conseguir anastomosar la porta a la vena iliaca en el implante. La porción distal de la vena mesentérica superior es ligada, as! como la vena mesentérica inferior a su entrada en esplénica.
